Progetti:
CONSENSUS CONFERENCE: PERCORSI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO
Progetto ANMCO condiviso con le Società Mediche Nazionali per migliorare la gestione del paziente con scompenso cardiaco.
Nei paesi occidentali i mutamenti sociodemografici e i progressi della medicina hanno profondamente cambiato lo scenario dei bisogni assistenziali, spostando l’asse delle cure dalle patologie acute a quelle croniche che, spesso coesistenti fra loro, colpiscono una popolazione sempre più anziana e assorbono una proporzione sempre maggiore della spesa sanitaria.
La cronicità è quindi il nuovo scenario con cui i professionisti e le istituzioni devono confrontarsi per sviluppare risposte assistenziali efficaci e sostenibili. L’esigenza primaria di offrire ai pazienti chiari punti professionali di riferimento lungo tutto il percorso di cura può trovare soluzione solo dalla consapevole messa in atto di esplicite strategie gestionali condivise dalle diverse professionalità sanitarie e sostenute a livello istituzionale.
Gli studi condotti con modelli di gestione integrata dello scompenso cardiaco hanno dimostrato evidenti miglioramenti dello stato funzionale e della qualità di vita e la riduzione dei ricoveri ospedalieri.
L’impatto dello scompenso cardiaco sulla salute pubblica
Lo scompenso cardiaco è una patologia dell’età avanzata, ad elevata prevalenza, che colpisce 1,5-2% della popolazione nel mondo occidentale. Prevalenza e incidenza aumentano in maniera esponenziale con l’età. Inoltre questa patologia è oggi una delle patologie croniche a più alto impatto sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita dei pazienti.
L’analisi dei ricoveri ospedalieri mostra che il DRG 127 (insufficienza cardiaca e shock) è divenuto in Italia dal 2003 la prima causa di ricovero ospedaliero dopo il parto naturale e rappresenta la patologia con alti costi per assistenza ospedaliera.
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Il miglioramento dell’assistenza al paziente scompensato appare fortemente legata alla possibilità di creare una rete assistenziale efficiente e capillare per il paziente cronico. La maggioranza dei pazienti è anziana e non inserita in un chiaro percorso diagnostico-terapeutico.
Eterogeneità culturali, professionali, organizzative presenti a tutti i livelli e la mancanza di un coordinamento generale si riverberano in un’assistenza spesso discontinua e frammentaria.
Appare quindi necessario avviare un nuovo corso dell’assistenza al paziente con scompenso cardiaco, da inserire all’interno del grande tema della cronicità. Le istituzioni sanitarie devono avere su questo un ruolo decisivo supportando lo sviluppo di una rete integrata tra ospedale e territorio, superando l’attuale sistema basato sulla volontà dei singoli, identificando degli strumenti di coordinamento e monitoraggio rigoroso delle performance con l’utilizzo di opportuni indicatori di struttura, processo e risultato. In alcune realtà il Distretto può farsi carico di queste funzioni, in altre dovrebbero essere creati appositi organismi di coordinamento del sistema.
I principi che regolano la rete assistenziale del paziente con scompenso cardiaco sono unitari, ma diversi per le diverse tipologie di pazienti (severità e fase della malattia, età, comorbilità, tessuto sociale), fino alla personalizzazione per il singolo caso, vanno considerati i bisogni e di conseguenza i percorsi assistenziali.
Il programma di ricovero e di dimissione si inserisce nel percorso di cura. Cruciale, come in tutte le patologie croniche, è l’assunzione di un ruolo responsabile e attivo del paziente nella gestione della sua malattia attraverso un appropriato intervento educativo, a cui possono collaborare anche associazioni non professionali o di volontariato. Il paziente rimane al centro del sistema, ha un percorso chiaro e condiviso; è “sorvegliato” costantemente per la globalità dei suoi “bisogni”.
Di fondamentale importanza appare anche la riorganizzazione dell’assistenza all’interno dell’ospedale e la necessità di garantire continuità di cure anche attraverso diverse strutture ospedaliere, in stretta collaborazione tra loro.È da ricordare che la maggioranza dei pazienti si ricovera in ambiente medico e quindi appare fondamentale la collaborazione e la condivisione di protocolli e linee guida con gli internisti.
Critica è in particolare la definizione delle modalità di accesso al ricovero ospedaliero e di dimissione, momenti in cui la comunicazione e la condivisione dei percorsi assistenziali tra struttura ospedaliera e territoriale appare decisiva per una efficace presa in carico a garanzia della continuità e qualità delle cure.
Ruolo dei diversi profili professionali coinvolti
Il lavoro dei professionisti deve essere organizzato in team multidisciplinari e multiprofessionali con ruoli chiari e disponibilità al supporto reciproco. I piani di lavoro devono essere condivisi, e prevedere obiettivi semplici, misurabili, sostenibili, realizzabili e temporalizzabili.
Il Medico di Medicina Generale è il responsabile del percorso diagnostico- terapeutico del paziente, conosce a fondo i suoi bisogni, il contesto famigliare e l’ambiente socioculturale, garantisce un facile accesso per la sua diffusione capillare nel territorio.
Pur riconoscendo referenza e competenza al Cardiologo nella gestione di questa complessa patologia, il paziente, anche il più avanzato, vive gran parte della sua esistenza fuori dall’ospedale, e nel territorio devono essere gestiti i suoi bisogni.
Ma il Medico di Medicina Generale può e deve richiedere l’intervento, il supporto o il confronto con lo specialista quando indicato. È inoltre attraverso questo contatto sistematico che il professionista sviluppa progressivamente una competenza specifica ed il paziente acquisisce gradualmente fiducia e sicurezza nel sistema sanitario.
Il ruolo del Cardiologo deve evolversi. L’Ambulatorio Cardiologico, idealmente ma non necessariamente dedicato alla diagnosi e cura di questa patologia, rimane il punto di riferimento specialistico per il paziente con scompenso cardiaco, che sia all’interno dell’ospedale o nel territorio. Al suo interno competenze specialistiche multi professionali e multidisciplinari forniscono supporto al medico di medicina generale e alle strutture ospedaliere.
L’abitudine al lavoro in team, a gestire e condividere casi complessi, la collaborazione con strutture di alta specializzazione o centri trapianti, il coinvolgimento in progetti di ricerca è garanzia di competenza e professionalità.
Il personale infermieristico in queste strutture ha un importante ruolo di tipo organizzativo, clinico ed educazionale con diverso grado di autonomia, fino ad arrivare alla costituzione di Ambulatori Infermieristici con un certo grado di autonomia.
Inoltre lo sviluppo della collaborazione con gli internisti e gli altri specialisti nei casi con severe patologie associate, può arrivare anche a modelli di stretta e formale collaborazione all’interno dell’Ambulatorio dedicato.
Il progetto Consensus Conference
Per raggiungere l’ambizioso obiettivo di applicare principi unitari a realtà profondamente diverse è necessaria grande flessibilità. Il trasferimento di competenze della gestione della maggior parte dei pazienti con scompenso al territorio va attuata con gradualità e con supporto specialistico. L’implementazione di un capillare sistema informativo appare decisivo per il raggiungimento di questo obiettivo.
Alcuni anni fa, partendo dal Documento della Federazione Italiana di Cardiologia Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia, l’Area Scompenso Cardiaco e l’Area Management & Qualità dell’ANMCO, consapevoli del ruolo centrale ma non esclusivo del Cardiologo nella cura dello scompenso cardiaco, ha promosso una Consensus Conference fra le Società Scientifiche espressione delle figure professionali coinvolte nell’assistenza a questi pazienti, con l’importante contributo di rappresentanti delle istituzioni, dal Ministero della Salute all’Istituto Superiore di Sanità, dalle Agenzie Regionali alle Aziende Sanitarie Locali.
Dai lavori della Consensus Conference è scaturito un documento, che si propone di delineare i principi cardine che devono ispirare l’organizzazione della gestione del paziente con scompenso cardiaco, in stretta collaborazione tra ospedale e territorio, nel rispetto delle specificità locali.
È nostro auspicio che le Regioni o le Agenzie Sanitarie maturino la piena consapevolezza della necessità di organizzare una risposta assistenziale integrata tra ospedale e territorio, per la gestione dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, e la traduca in specifici documenti programmatici, in grado di orientare le Aziende Sanitarie e Ospedaliere all’attivazione di interventi gestionali strutturati in accordo con tutte le figure professionali coinvolte.
Partecipanti alla Consensus Conference
Chairmen: A. Di Lenarda, V. Cirrincione
Coordinatori dei Gruppi di Lavoro: G. Alunni, G. Cacciatore, R. De Maria, G. Gigli, A. Mortara, F. Oliva, G. Pulignano, L.Tarantini
Società Scientifiche e partecipanti ai Gruppi di Lavoro: AIMEF, ANCE, ANMCO, APRO, ARCA, ATO, CONACUORE, FADOI, FIC, GICR, METIS, SIC, SICOA, SICP, SIGG, SIGOs, SIMEU, SIMG, SIMI, SNAMID
Fonte bibliografica: Consensus Conference : Il percorso assistenziale del pazientecon scompenso cardiaco . G Ital Cardiol 2006; 7 (6): 387-432).
A Cura di: Comitato Editoriale