Monografia dell’Italian Heart Journal: Lo Scompenso Cardiaco negli Anziani
Estratto dall’Editoriale:
Scompenso Cardiaco nell’Anziano: Approccio Multidisciplinare per una malattia complessa
Lo scompenso cardiaco dell’anziano, definito recentemente da Michael Rich la “sindrome cardiogeriatrica” del 21° Secolo, è un problema di sanità pubblica la cui importanza èdestinata ad aumentare nei prossimi anni a causa del processo di invecchiamento che interessa l’intero pianeta con crescita esponenziale degli ultraottantenni.
Se si considera che l’Italia è attualmente il paese più longevo del mondo, si può comprendere come sia in atto una vera e propria “epidemia” a cui sarà tassativo rispondere con misure adeguate sia sul piano terapeutico che organizzativo.
La prognosi degli anziani con scompenso è peggiore di quella dei pazienti di mezza età, con una più elevata mortalità ospedaliera e a distanza.
Anche l’incidenza dei ricoveri per scompenso degli anziani è in parallelo aumento, fino a superare il 70% dei ricoveri totali per tale patologia.
Le riospedalizzazioni sono frequenti e causate in metà dei casi da fattori modificabili. Ne derivano qualità e aspettativa di vita scadenti, con aumento del grado di disabilità.
La caratteristica peculiare dello scompensato anziano è rappresentata dalla eterogeneità del quadro clinico, in cui convergono gli effetti del processo di invecchiamento cardiovascolare “fisiologico”, delle cardiopatie, delle comorbidità e, non ultimo, dello stile di vita.
Il quadro clinico tende a differenziarsi anche in base al setting clinico. Gli anziani ricoverati presso strutture cardiologiche tendono ad essere più gravemente scompensati, più frequentemente ricoverati in UTIC e condizioni di urgenza ma sono meno compromessi da un punto di vista generale rispetto ai pazienti ricoverati in medicina o geriatria.
In questi pazienti sono necessari progressi per migliorare la valutazione funzionale, la gestione a lungo termine e la trasposizione delle conoscenze scientifiche nella pratica clinica, nonchè il ricorso a metodologie specifiche per i soggetti anziani.
L’ anziano è un’entità biologica diversa dal giovane e dall’adulto; il suo stato di salute dipende, in eguale misura, da problemi di ordine fisico, psicologico, socio-economico ed ambientale e necessita, quindi, di un intervento preventivo, curativo e riabilitativo mirato.
Chi si occupa di assistenza ad una persona di età avanzata dovrebbe conoscerne le caratteristiche utilizzare la metodologia specifica della geriatria che si chiama Valutazione Multidimensionale (comprehensive geriatric assessment).
Tale approccio è costituito da una valutazione globale, finalizzata all’impostazione di un piano personalizzato di cura a lungo termine. In letteratura sono numerosi gli studi che suggeriscono che questi fattori possano concorrere a influenzare l’aderenza e la risposta alle terapie e determinare il decorso e la prognosi dello scompenso cardiaco
Sul piano terapeutico, negli anziani si riscontra un evidente gap tra conoscenze disponibili e implementazione delle stesse nella pratica clinica. Il sottoutilizzo di farmaci efficaci, rilevato in numerosi studi sembra dipendere, oltre che dalla maggiore fragilità e complessità dell’anziano, anche dalla ridotta disponibilità di studi specifici, causato dalla frequente esclusione dei vecchi dai trials clinici.
Il problema si fa più evidente laddove, l’anziano con disfunzione ventricolare sia candidato ad una procedura chirurgica.
In tal caso, a fronte di evidenti vantaggi in termini di miglioramento clinico e funzionale, si osservano spesso risultati incerti in termini di sopravvivenza.
La valutazione del rischio perioperatorio rappresenta lo snodo centrale di un processo decisionale che deve coinvolgere il paziente, il cardiochirurgo e il cardiologo e che deve considerare, oltre alla indicazione di per sé, le comorbidità, lo stato funzionale e cognitivo e l’aspettativa e la qualitàdi vita.
Un ruolo altrettanto importante è rivestito dalla riabilitazione e dal training fisico, che nell’anziano, nonostante le molteplici limitazione fisiche e funzionali legate ai processi di invecchiamento, assume un’importanza crescente e un carattere globale.
Nel complesso, il problema della qualità delle cure all’anziano, sembra quindi non essere limitato solo alla carenza di evidenze scientifiche, ma anche e soprattutto a una ridotta implementazione di quelle disponibili e all’assenza di continuità assistenziale.
Anche per motivi di carattere organizzativo, quindi, le terapie evidence-based, gli esami strumentali e i trattamenti interventistici a più elevato contenuto tecnologico e i programmi di riabilitazione sono generalmente meno utilizzati e la scelta terapeutica sembra essere guidata più dalla facilità di accesso che da evidenze, linee guida e protocolli di trattamento.
Per favorire il miglioramento della qualità delle cure, quindi, i Cardiologi dovrebbero lavorare a più stretto contatto con Internisti, Geriatri, Medici di Medicina Generale e Infermieri che si occupano di scompenso cardiaco ma, anche, sforzarsi di organizzare il sistema di cure in una rete integrata basata su modelli di gestione multidisciplinare.
La necessità di efficaci modelli gestionali si fa più stringente quando la malattia raggiunge le sue fasi terminali e il miglioramento della qualità della vita residua attraverso un programma di cure palliative assume un ruolo predominante sui tentativi, spesso effimeri di prolungarla e si pone il problema di chi, in quali strutture e con quali modalità operative debba “accompagnare” il paziente.
Non è un caso che sia stata recentemente sollevata la discussione sulla necessità di stimolare l’interesse delle Associazioni Cardiologiche nei riguardi delle problematiche dell’età avanzata e delle cardiopatie croniche.
Fonte Bibliografica:
Italian Heart Journal Supplement: Volume 5 – Number 10 – October 2004
– Scompenso cardiaco nell’anziano: approccio multidisciplinare per una malattia complessa
D.Del Sindaco, G.Pulignano
Pages 7 – 8
– Epidemiologia clinica e fattori di rischio per scompenso cardiaco nell’anziano
F.Rengo, D.Leosco, A.Iacovoni, G.Rengo, L.Golino, F.Borgia, G.De Lisa, F.Beneduce, M.Senni
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– Manifestazioni cliniche e valutazione diagnostica dello scompenso cardiaco nell’anziano
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– La valutazione multidimensionale dell’anziano con scompenso cardiaco
D.Del Sindaco, G.Zuccalà, G.Pulignano, A.Cocchi
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– Terapia farmacologica dello scompenso cardiaco cronico nell’anziano
G.Sabbadini, A.Di Lenarda, M.Metra, S.Nodari, M.Moretti, L.Brentana, L.Dei Cas, G.Sinagra
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– Valutazione e trattamento della sincope nell’anziano con scompenso cardiaco
G.Ansalone, M.Russo
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– Terapia chirurgica nell’anziano: selezione dei pazienti e risultati delle procedure
G.Casali, F.Musumeci
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– Training fisico e scompenso cardiaco nell’anziano
G.Gigli, A.Vallebona
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– Qualità delle cure e modelli di assistenza per i pazienti anziani con scompenso cardiaco
G.Pulignano, M.Scherillo, D.Del Sindaco, A.Giulivi, E.Giovannini
Pages 74 – 86
– L’assistenza al paziente anziano con scompenso cardiaco terminale: quanto di cardiologico e quanto di psicologico?
C.Opasich, G.Majani
Pages 87 – 92